O espaço peridural está localizado dentro do canal espinhal, situado entre o saco dural e a parede do canal, entre os corpos vertebrais e o ligamento longitudinal posterior (anteriormente), os pedículos vertebrais e os forames intervertebrais (lateralmente), e as lâminas vertebrais e o ligamento amarelo (posteriormente). O forame magno é o limite superior e a membrana sacrococcígea que fecha o hiato sacral é o limite interior.
Esse espaço tem como conteúdo gordura, fibras conjuntivas e numerosos vasos sanguíneos e linfáticos, é compartimentado pela presença de septos de tecido conjuntivo. Há um rico plexo venoso avalvular (plexo de Batson), envolto na gordura peridural ao redor das meninges.
As raízes nervosas atravessam o espaço lateralmente e saem pelos forames intervertebrais. Antes de atingir o espaço peridural, na linha mediana, a agulha atravessa a pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento interespinhal e ligamento amarelo. A distância varia na maioria das pessoas, idade e peso são os principais fatores.
A profundidade do espaço peridural pode variar de acordo com o segmento da coluna, na cervical, de 1 a 1,5 mm, torácica superior, de 2,5 a 3 mm e na torácica inferior, de 4 a 5 mm e na lombar de 5 a 6 mm.
Antes da realização da técnica, deve-se obter o consentimento livre e esclarecido do paciente ou responsável, proceder à monitorização mínima recomendada e dispor das condições para eventual reanimação caso haja necessidade, obter acesso venoso previamente e fármacos disponíveis para situações adversas.
O paciente pode ser posicionado sentado ou em decúbito lateral. Pode ser realizada com o paciente acordado ou sedado. O nível de inserção depende da altura da cirurgia. Os principais pontos de referência na superfície corporal são a linha entre as cristas ilíacas (interespaço L4-L5), o ângulo inferior da escápuila (corpo vertebral de T7) e a vértebra proeminente (C7)
Podem ser utilizados acessos mediano, paramediano, paramediano modificado (Taylor) e caudal. Os acessos medianos são utilizados para anestesia torácica baixa e lombar.
Todo procedimento deve ser realizao com técnica asséptica. Posiciona-se o paciente, realiza-se a antissepsia com solução alcoólica ou clorexidina, colocados campos estéreis e punção de anestésico local da pele e ligamentos supra e interespinhal com lidocaína a 1% no local da punção peridural.
Após a infiltração da pele com a lidocaína a 1%, a mão não dominante permanece apoiada no dorso do paciente, com o polegar e o indicador segurando o canhão da agulha. A agulha progride sempre com o mandril, atravessando os ligamentos supraespinhal e interespinhal. Nesse momento, o mandril deve ser retirado e a seringa adaptada corretamente.
O ar ou a solução salina na seringa são os dois meios mais utilizados para pesquisar a perda da resistência da seringa ao penetrar o espaço peridural. Cada método exige uma pressão na seringa com o polegar dominante, enquanto a agulha progride com a mão não dominante.
O ligamento amarelo apresenta-se como estrutura mais resisnste e, quando o espaço peridural é penetrado, ocorre a perda da resistência pelo êmbolo da seringa.
Um método alternativo para identificar o espaço peridural é a técnica da gota pendente. Após a colocação da agulha no ligamento amarelo, uma gota de solução salina é colocada no interior do canhão da agulha. O avanço da agulha para o espaço peridural resulta na "sucção" da gota.
Antes da injeção da solução plena do anestésico, pode-se administrar uma dose-teste. Após injetar o anestésico local, pode-se optar pela passagem de cateter no espaço peridural. Comumente utilizam-se entre 1 e 2 mL de anestésico por dermátomo a ser bloqueado.
Os efeitos mais comuns são a hipotensão arterial e abradicardica, consequentes ao bloqueio simpático. A intensidade dos efeitos depende da quantidade e do local das fibras bloqueadas. As fibras de T5 a L1 determinaam o tônus vasomotor, e as fibras de T1 a T4 são cardioaceleradoras.
Os pacientes com função pulmonar normal em geral não apresentam alterações respiratórias em decorrência do bloqueio peridural. Quando são obtidos bloqueios altos, ocorrem alterações da função ventilatória dos pacientes que dependem da expiração ativa, fato associado à paralisia dos músculos intercostais e abdominais.
Nos pacientes com doenças pulmonares graves, que dependem da musculatura acessória para inspirar ou expirar, as alterações ventilatórias são significativas, devendo ser evitados os bloqueios altos.
A inervação simpática das vísceras abdominais tem origem de T6 a L2. O bloqueio desses níveis deixa a atividade parassimpática (mediada pelo vago) sem contraposição. O resultado é o aumento do peristaltismo, das secreções e do relaxamento esfincteriano. A constricção das alças intestinais pode melhorar o campo cirúrgico.
Existe uma redução parcial ou total à resposta endocrinometabólica imposta pelo trauma após os bloqueios neuroaxiais. A diminuição de catecolaminas produz menor incidências de arritmias e de isquemia perioperatória, para melhor proteção, é preciso que o bloqueio peridural alcance os dermátomos torácicos superiores.
Diversas teorias explicam a ação do bloqueiop eridural, entre os locais de ação, o mais importante é nos forames intervertebrais, onde a dura-máter torna-se delgada, facilitando a ação dos anestésicos locais nas raízes espinhais (anterior e posterior).
Os possiveis locais de ação são os nervos espinhais, após a passagem da solução anestésica pelos forames intervertebrais, as raízes espinhais, nos níveis das bainhhas da dura-máter e das granulações da aracnoide, os gânglios espinhais e a periferia da medula espinhal.
As diversas fibras nervosas podem variar quanto ao grau de sensibilidade do bloqueio, essa variação se deve ao diâmetro da fibra e ao grau de mielinização. Considera-se que o menor diâmetro e a menor quantidade de mielina determinam maior sensibilidade da fibra aos anestésicos.
O bloqueio simpático está dois ou mais níveis (até seis) acima do sensitivo, que está dois níveis acima do motor.
Uma concentração maior do anestésico local determina grau maior de bloqueio motor. As baixas concentrações resultam em efeito analgésico.
O início e a duração do anestésico local dependem principalmente das suas características farmacológicas. É fato que se for utilizado uma concentração elevada, existe uma diminuição no início de ação. A adição de adrenalina prolonga a duração do efeito anestésico.
O bloqueio peridural é mais lento do que o da raquianestesia, portanto, ocorre redução gradativa da resistência vascular, resultando em maior estabilidade hemodinâmica da anestesia peridural em comparação com a raquianestesia.
Os fatores que afetam o bloqueio são volume, concentração, massa, vascoconstritores nos anestésicos. Idade, peso, altura, gravidez. Nível da punção, velocidade de injeção e posição do paciente.
O nível da punção e o volume de anestésico injetado são os principais determinantes da extensão do bloqueio. A concentração e a massa do anestésico local determina a qualidade do bloqueio, início da ação, profundiade e duração do bloqueio sensitivo e motor.
Um aumento na concentração, mantendo-se o volume da injeção, reduz o tempo de latência e aumenta a duração da analgesia.
A adrenalina frequentemente é adicionada aos anestésicos locais administrados na anestesia peridural a fim de aumentar a profundiade do bloqueio e prolongar a duração da anestesia. Devido a redução da reabsorção local do anestésico, ocorre redução do risco de toxicidade dos anestésicos locais.
A dose máxima dos anestésicos locais devem ser calculadas considerando-se o peso ideal, e não o peso real do paciente.
É indicado em anestesia cirurgia, analgesia obstétrica e controle da dor aguda e crônica.
Pode ser utilizada para analgesia no pós-operatório e no tratamento de síndromes dolorosas crônicas, pode-se colocar cateter peridural para administração de forma contínua e prolongada do anestésico.
Recusa do paciente, hipovolemia grave não corrigida, hipertensão intracraniana, estados sépticos graves, disturbios da coagulação, tumor e outras malformações graves da medula, infecção no local da punção e alergia ao anestésico local. Deve ser evitada nas neuropatias degenerativas.
Deve-se levar em conta o uso de anticoagulantes.
É a complicação mais frequente, relacionada à perda do tônus vasomotor e à bradicardia, como consequência do bloqueio simpático. Os sintomas comuns são náuseas e vômitos.
Nos casos mais graves de hipotensão, o paciente pode manifestar quadro de agitação ou sonolência, apneia (devido hipoperfusão do tronco encefálico) e parada cardiorrespiratória. Nos pacientes desidratados e com bloqueio peridural alto, há maior risco de hipotensão.
O tratamento da hipotensão secundária ao bloqueio neuroaxial consiste na expansão volêmica, na adoção da posição cefalodeclive e no uso de vasopressor.
A administração de vasopressores é considerada o tratamento de melhor resultado. Podem ser utilizados efedrina em doses de 5 a 10 mg repetidamente, aumentam a pressão arterial, mas podem causar elevação da frequência cardíaca. O metaraminol pode ser utilizado, pois eleva a pressão arterial, mas também causa bradicardia reflexa, deve-se considerar as contraindicações do metaraminol antes de sua administração.
Nos bloqueios simpáticos, que cursam com bradicardia, quando a frequência reduz abaixo de 50 batimentos por minuto, o tratamento é a administração de atropina (0,5 mg).
As náuseas e vômitos geralmente são relacionadas à hipotensão arterial, devendo ser tratados com oxigenação, infusão de líquidos e administração de vasopressor. O uso de opioides espinhais também podem causar náuseas e vômitos.
A anestesia subaracnoidea total pode ocorrer devido à perfuração da dura-máter. A difusão cranial do anestésico local no espaço subaracnoideo produz insuficiência respiratória, hipotensão grave e inconsciência. Os sintomas aprecem em poucos minutos após a injeção, exigindo diagnóstico e tratamento imediatos com intubação traqueal e suporte ventilatório e hemodinâmicos.
A duração depende da quantidade de anestésico local injetado acidentalmente no espaço subaracnoideo. Quando o paciente restabelece a consciência, os parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios, existe recuperação total e sem qualquer sequela.
Quando se faz administração em doses elevadas de anestésicos locais para obtenção de anestesia adequada, ocorre aumento do risco de toxicidade pelos anestésicos.
Pode surgir por injeção intravascular acidental ou após absorção abundante do anestésico local administrado no espaço peridural.
Os primeiros sintomas de toxicidade no sistema nervoso são formigamento na língua, tontura, perturbações visuais, zumbido, tremor, abalos musculares e convulsão tônico-clônica.
Quando ocorrerem os sintomas, deve-se suspender imediatamente a administração do anestésico. Ofertar oxigênio e suporte ventilatório. Nos casos de convulsão, administrar diazepam na dose de 5 a 10 mg ou outro anticonvulsivante.
No coração, ocorre bradicardia, bloqueio atrioventricular e assistolia. A cardiotoxicidade dos anestésicos locais também pode causar hipotensão, choque e parada cardiorrespiratória.
Quando há falha total no bloqueio, existe relação com erro de localização do espaço peridural, resultando na administração do anestésico fora do espaço peridural.
Podem existir trabéculas no espaço peridural, que isola as duas metades do espaço peridural, causando anestesias parciais ou unilaterais. A injeção excessiva de ár no espaço peridural durante o teste de perda de resistência também pode causar falha. A migração do cateter para fora do espaço também pode levar a falha de bloqueio.
É uma complicação frequente, que pode ou não estar relacionada à punção. Se localizada, pode ser devido ao trauma direto da agulha. Se difusa, correlaciona-se a outros fatores, como posicionamento no intraoperatório, duração do procedimento e outros.
Apresenta a mesma sintomatologia da cefaleia após raquianestesia, porém, mais severa e é necessário realização do tratamento.
É complicação rara, ocorre quase exclusivamente em pacientes com coagulopatia ou fazendo uso de anticoagulantes. A incidência é maior nas anestesias peridurais.
Pode resultar em grave lesão nervosa, sendo fundamental o diagnóstico precoce. Os sintomas são perda da força muscular persistente após reversão do bloqueio, abaixo do segmento bloqueador, dor lombar e incontinência urinária e/ou fecal. O diagnóstico deve ser confirmado por ressonância magnética e a drenagem deve ser rápida, para minimizar o risco de lesão neurológica definitiva.
Meningite e abscesso peridural são extremamente raros quando a técnica é asséptica. Os principais fatores são a infecção local, uso de corticoides, diabetes, sepse, imunodepressão e cateterização peridural prolongada.
Podem ser resultado deu um trauma direto das raízes nervosas ou medula ou de manipulação cirúrgica. Tanto as parestesias a presença de déficit motor são autolimitadas eles aparecem entre 10 e 48 horas mas pode se prolongar por semanas. Sintomas que persistem devem ser acompanhados por neurologista pelo risco de sequela.
Os incidentes mais frequentes são erros de posicionamento a cotovelamento e remoção acidental. A ruptura está associada a erro na manipulação. Não é recomendado tracionar o cateter por dentro da agulha.
É utilizada em crianças combinada anestesia geral ou para analgesia pós-operatório. O sacro apresenta formato triangular, devido a fusão das últimas cinco vértebras da coluna. A falta de fusão da quinta vértebra sacral resulta em uma comunicação com o canal sacral. O hiato localiza-se aproximadamente a 4 cm acima da ponta do Corsa e é coberto pela membrana sacrococcigea. Em adultos devido à calcificação da membrana a técnica não é utilizada. O espaço sacral é uma continuidade do canal vertebral peridural. O saco dural termina em S3 S4 ao Nascimento e no S2 no adulto.
O bloqueio caudal apresenta perda inicial da sensibilidade da região glútea. A dor é a primeira abolida, depois o tato, a temperatura e por último bloqueio motor. A instalação completa ocorre entre 10 e 20 minutos. Existem mínimas repercussões cardiovasculares e respiratórios durante o bloqueio caudal.
Eu bloqueio pode ser realizado posicionando o paciente em decúbito lateral ou ventral quando estiver entubado. Na posição de decúbito ventral eleva-se a pélvico um pequeno Coxim. Posição de decúbito lateral deve-se refletir os quadris e os joelhos e um ângulo de 90 graus. O hiato identificado pela palpação. Usa-se como referência a espinha ilíaca posterossuperior. Após a assepsia deve-se colocar Campos estéreis realizar a função com o mandril. Essa agulha deve ser inserida na membrana em um ângulo de 45 graus a pele na direção superior até atravessar a membrana sacrococcigea.
A técnica pode ser prejudicada por falta de relaxamento muscular (tensão muscular), traumatismo, anomalias sacrais, injeção acidental subaracnoidea, necessidade de grandes volumes de anestésicos e extensão imprecisa da anestesia.
Não deve ser realizado quando há lesões sépticas ou distróficas da pele na região do hiato sacral (cisto pilonidal) e anormalidades do sacro (mielomeningocele).
A técnica é importante pois é possível a associação das vantagens da raquianestesia e da anestesia peridural contínua, com a diminuição dos efeitos colaterais e das vantagens das técnicas isoladas.
No bloqueio combinado, o início é rápido, além de possibilitar complementações do nível do bloqueio e analgesia pós-operatória por meio da administração de mais anestésico pelo cateter de peridural.
O objetivo dessa técnica, especialmente na analgesia de parto, é obter um início de ação rápido com mínimo bloqueio simpático e motor.
Existem duas técnicas, a técnica das duas punções separadas e a técnica da agulha dentro da agulha, com material próprio.
Pode ser feito com o paciente em decúbito lateral ou sentado, nos interespaços L2-L3 ou L3-L4.
Na técnica da agulha dentro da agulha, primeiro localiza-se o espaço peridural ou com a técnica da gota pendente ou pela perda de resistência, introduz-se a agulha de raquianestesia até a visualização do refluxo de líquido cefalorraquidiano, quando, então, é possível administrar o anestésico no espaço. Após a injeção do anestésico no espaço subaracnoideo, retira-se a agulha de raquianestesia e instala-se o cateter de periudural para posterior injeção de anestésico pelo cateter para manutenção de analgesia ou anestesia.
Recomenda-se o uso de material adequado.
Na técnica das duas punções separadas, quando não há material apropriado, instala-se primeiro o cateter peridural e depois, no espaço inferior ou via paramediana no mesmo espaço, faz-se a punção subaracnoidea.
Recomenda-se a injeção de 5 a 10 mL no espaço peridural antes da punção para raquianestesia, para expansão do espaço e redução na chance de falha.
Deve-se utilizar as mesmas doses de quando utilizados isoladamentes na raquianestesia ou na peridural, visando os efeitos desejados em cada caso.
Na analgesia de parto, pode-se usar a bupivacaína a 0,5% hiperbárica entre 1,5 a 2,5 mg, associada a 10 a 25 microgramas de fentanil ou 3 a 5 microgramas de sufentanil no espaço subaracnoideo.
No intraoperatório, não há consenso quanto à dose e aos espaços espinhais a serem usados.
Recomenda-se a realização de raquianestesia para o intraoperatório e o cateter de peridural para o pós-operatório.
As contraindicações são as mesmas da raquianestesia ou peridural isolada. A técnica está isolada para analgesia de parto, cirurgias abdominais, cirurgias do quadril e do joelho e cesarianas.
As contraindicações da técnica combinada são as mesmas da raquianestesia e da anestesia peridural, podendo-se citar as seguintes: recusa do paciente, infecção da pele no local de punção, hipotensão arterial grave, septicemia e coagulopatias.
Mesmo quando utiliza-se os mesmos espaços peridural e subaracnoideo simultaneamente, não há evidências do aumento das complicações. Quando ocorrem, elas são as mesmas observadas para raquianestesia ou peridural isolada.
A passagem do anestesico peridural para o espaço subaracnoideo através do orifício da dura-máter devido à punção parece não colaborar para elevação do nível da anestesia combinada.
Quando há administração da solução peridural, existe uma redução do volume do saco dural, o que favorece a progressão cranial do anestésico injetado no espaço subaracnoideo.
Anestesiologia: princípios e técnicas, James Manica – 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018